下面列出一个样本供参考

工伤鉴定申请书

申请人：×××，性别×，×年月日出生，民族×，现住某地（详细地址），身份证号码：×××，是××有限公司工程部职工。 联系电话×××××。

被申请人：××有限公司公司，地址：×××××××，联系电话。

法定代表人：××× 职务：董事长。

请求事项： 请求依法认定申请人在某年月日所受之伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××有限公司公司工程部职工，于某年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在工程部××岗位工作益达六年。在某年月日上班时间，在电镀车间整理返修工地发生塔吊倾翻事故，致使申请人某部位受到严重伤害。申请人受伤后，在本市第×医院神经外科和骨科治疗，诊断为××（疾病名称），现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人工作时间受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

某市劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

某年月 日

证据材料清单

身份证复印件一份

急诊病例、住院病历各一份，影像资料27份，情况说明1份